姓名

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性别

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出生年月

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民族

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籍贯

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文化程度

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入党时间

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参加工作时间

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工作单位

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职务及职称

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工作简历及获奖情况

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主要事迹(1500字以内)

推荐单位党组织意见

          (盖章)     年  月  日

公示情况

            (盖章)     年  月  日

教育党工委审批意见

                            (盖章)     年  月  日